La Asociación Colombiana de Farmacovigilancia y el Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos de Colombia expresaron su preocupación tras un caso ocurrido en Antioquia donde un medicamento destinado a consumo oral fue suministrado por vía intravenosa. Las organizaciones enfatizan que este tipo de error de medicación puede tener consecuencias graves porque los medicamentos orales están formulados para pasar por el tracto gastrointestinal, no para entrar directamente al torrente sanguíneo.

Según los gremios, este problema no es un hecho aislado. Recordaron que en 2019 ocurrió en Colombia un evento fatal con características similares, lo que sugiere que estos errores no responden únicamente a descuidos personales, sino a fallos estructurales en los sistemas de atención. Las organizaciones advierten que es necesario rediseñar los procesos para que lo correcto sea más fácil y que los errores lleguen menos fácilmente al paciente.

Como propuestas concretas, los gremios sugieren implementar barreras físicas y tecnológicas que impidan la confusión. Esto incluye jeringas orales diferenciadas, conectores que no sean compatibles con accesos intravenosos, rotulación visible que señale "uso oral", separación física de medicamentos y alertas automáticas en los sistemas clínicos. También recomiendan revisar todos los procesos relacionados con medicamentos, desde que el médico los prescribe hasta que el paciente los recibe.

Las organizaciones enfatizaron la importancia de verificaciones seguras en el punto de atención. Estas deben confirmar el paciente correcto, el medicamento correcto, la dosis adecuada, la vía de administración indicada y el momento oportuno. Sin embargo, advierten que estas verificaciones no pueden depender únicamente de la memoria del personal de salud, sino que requieren condiciones laborales adecuadas.

Otro aspecto clave es la cultura del reporte. Los gremios pidieron analizar tanto los eventos adversos como los "casi eventos" bajo principios de justicia, permitiendo que el personal reporte sin temor a castigos injustos. Este enfoque permite identificar fallas en las barreras de seguridad y prevenir que situaciones similares afecten a otros pacientes.

Las organizaciones también reconocieron que estos eventos tienen impacto emocional en los pacientes, sus familias y el personal de salud involucrado. Llamaron a que las instituciones brinden información, respeto y acompañamiento a todos los afectados. Finalmente, invitaron a pacientes y cuidadores a participar activamente en su seguridad preguntando por el nombre del medicamento, su propósito y la vía de administración. "Si algo genera duda, debe informarse y aclararse oportunamente", señalaron los gremios.